Optimieren Sie Ihre Gesundheitsversicherung Oracle Schadensbearbeitung

Klient: Ein führender Anbieter von Zusatzversicherungen im mittleren Westen der USA, der mit einem veralteten Oracle-Backend kämpfte.

Herausforderung: Das bestehende System für die Gesundheitsversicherung Oracle Schadensbearbeitung war nicht mehr in der Lage, das steigende Transaktionsvolumen während der offenen Einschreibungsphase zu bewältigen, was zu Systemabstürzen und massiven Verzögerungen bei der Auszahlung führte.

Lösung: Smartbrain stellte ein Team aus drei Senior PL/SQL-Entwicklern bereit, die nahtlos in das interne IT-Team integriert wurden. Die Experten führten zunächst eine tiefgehende Analyse der bestehenden Stored Procedures durch, um Bottlenecks zu identifizieren. Anschließend refaktorierten sie den kritischen Code-Kern, implementierten effizientere Indexierungsstrategien und optimierten die Parallelverarbeitung der Datenbank. Das Team arbeitete in zweiwöchigen Sprints und stellte sicher, dass der laufende Betrieb während der Optimierungsphase nicht beeinträchtigt wurde.

Ergebnis: Durch die gezielten Eingriffe konnte die Verarbeitungsgeschwindigkeit der Claims um 300% gesteigert werden. Die Systemstabilität erreichte 99,99% Verfügbarkeit, selbst unter Spitzenlast, und der Rückstand an unbearbeiteten Fällen wurde innerhalb eines Monats eliminiert.

Klient: Ein global agierender Third Party Administrator (TPA), der Schadensfälle für diverse internationale Versicherungsträger abwickelt.

Herausforderung: Der Kunde verlor jährlich Millionen durch unentdeckte betrügerische Abrechnungen, da die Validierung in der Gesundheitsversicherung Oracle Schadensbearbeitung nur nachträglich und manuell erfolgte.

Lösung: Unser augmentiertes PL/SQL-Team entwickelte eine komplexe Validierungslogik direkt auf Datenbankebene. Sie implementierten Trigger und Packages, die eingehende Schadensdaten in Echtzeit gegen historische Muster und definierte Risikoparameter prüften. Die Lösung wurde so konzipiert, dass verdächtige Transaktionen sofort geflaggt und zur manuellen Prüfung ausgesteuert wurden, bevor eine Auszahlung initiiert werden konnte. Die Entwickler arbeiteten eng mit den Betrugsanalysten des Kunden zusammen, um die Regelwerke präzise in PL/SQL abzubilden.

Ergebnis: Das neue System verhinderte bereits im ersten Quartal ungerechtfertigte Auszahlungen in Höhe von 2,5 Millionen Dollar. Die Falsch-Positiv-Rate wurde durch iterative Optimierung der Algorithmen auf unter 5% gesenkt, was die Effizienz der Sachbearbeiter massiv steigerte.

Klient: Eine große gesetzliche Krankenversicherung, die ihre Verwaltungskosten senken musste.

Herausforderung: Die manuelle Eingriffsquote in der Gesundheitsversicherung Oracle Schadensbearbeitung war zu hoch, da viele Standardfälle aufgrund veralteter Logik nicht dunkelverarbeitet (automatisch verbucht) werden konnten.

Lösung: Smartbrain stellte zwei spezialisierte PL/SQL-Architekten zur Verfügung. Diese analysierten die bestehenden Regelwerke und identifizierten Lücken in der Automatisierungslogik. Sie entwickelten neue, modulare PL/SQL-Pakete, die eine differenziertere Prüfung der Leistungskennziffern ermöglichten. Zusätzlich wurde eine Schnittstelle geschaffen, die Diagnose-Daten (ICD-Codes) intelligenter mit den Abrechnungsdaten verknüpfte, um Plausibilitätsprüfungen vollautomatisch durchzuführen. Das Team begleitete auch die Testphasen und den Rollout in die Produktionsumgebung.

Ergebnis: Die Dunkelverarbeitungsquote (Dunkelverarbeitung) stieg von 65% auf 88% an. Dies führte zu einer Reduktion der administrativen Kosten pro Fall um 22% und entlastete die Fachabteilungen, die sich nun auf komplexe Einzelfälle konzentrieren können.